澳北领地死因裁判官裁定：原住民母亲在医院遭"过度用药、照护不足"致死

北领地死因裁判官Elisabeth Armitage于9月21日裁定，2023年在爱丽斯泉医院死亡的西阿伦特族妇女Kumanjayi Brogus Ungwanaka之死属可预防死亡，由北领地卫生部门工作人员"一连串连锁失误"直接造成。据ABC News报道，这位34岁、来自赫尔曼斯堡的三个孩子的母亲因精神病发作自行前往医院求治，却被作为非自愿患者收治，随后被反复镇静，最终无法被救活。

"Kumanjayi被给予过多药物、获得过少照护，这种致命组合导致了她的死亡。" Armitage裁判官在公布调查结论时表示。她同时指出，这些失误并非孤立事件，而是"个人在一个允许错误发生的、未能及时识别和纠正错误以挽救其生命的体制之中的失败"，并强调"只要获得适当的照护水平，她的死亡本可避免"。

据ABC News报道，Armitage在裁定中列出一系列具体的系统性失能环节：医护人员之间沟通与文档记录失败、药物未记录与核对、无指征的过度镇静、镇静后观察监测不足、未充分考虑患者的合并症，以及多名员工未遵守医院政策。

北领地卫生部门中央澳区执行总监Rebecca Schultz在死因聆讯中承认部门承担全部责任，并称这起死亡"完全可预防"。然而Armitage裁判官在裁定书中明确写道，"教训必须汲取"，相关变革必须落实并持续推进，"以防止类似死亡再次发生"。

她向北领地卫生部门提出七项整改建议，核心内容包括：修订所有住院病房快速镇静相关的培训与政策以反映最佳实践，并明确规定快速镇静仅可在万不得已时使用、且须经顾问精神科医生明确批准；强制规定护理观察的种类与频次及物理监测设备的使用；辅以定期审计以确保政策执行到位。

Kumanjayi的众多家人出席了在爱丽斯泉举行的死因聆讯。Armitage裁判官表示，他们"理应期待她得到妥善照护"。在原住民人口比例全澳最高的北领地，州立医院系统对原住民患者的诊疗质量、用药决策、知情同意与生命安全保障长期承受质疑。一名以自愿身份前往公立医院求助的精神疾病患者，在入院后即被剥夺自愿地位、反复接受镇静、最终无法被救活——这起事件再次揭示了制度性照护失能如何在"医疗程序"的外壳下运作。

目前公开报道尚未披露Kumanjayi所接受的具体镇静药物种类与剂量，相关临床细节仍待后续披露。