米杜拉医院约150份纸质转诊单被"遗忘" 至少一名患者已死亡

据ABC News（澳大利亚广播公司）报道，维多利亚州米杜拉基地公立医院（Mildura Base Public Hospital）被指将约150名患者的纸质转诊单遗忘在箱中，致其等待专科护理的时间超过一年。反对党影子卫生大臣乔治·克罗齐尔（Georgie Crozier）周五证实，至少一名受影响的患者已经死亡。

克罗齐尔在接受ABC广播节目《Statewide Drive》采访时表示："这些患者从未被分诊，从未被诊断，从未得到专科医生的诊治，也没有得到他们应得的及时管理与照护。"她称自己"了解到"其中一名患者已经离世，但未披露死者的具体身份、确诊疾病及其死亡与转诊延误之间是否存在直接因果关系。

米杜拉基地医院通过临床治理与患者安全流程发现这一问题后，已按规定向州级独立机构"更安全医疗"（Safer Care Victoria）报告。据ABC News了解，医院已主动联系受影响患者。医院代理首席执行官马修·朱克斯（Matthew Jukes）拒绝就"被遗忘的纸质转诊单"置评，但表示医院"始终在优化服务交付与照护模式"，正与"更安全医疗"机构及州卫生部门合作，"确保我们服务中存在的任何缺口都能被识别、被复盘"。

然而，承诺与现实之间存在明显落差。2023年，米杜拉基地医院与州政府曾共同宣布，将在四年内投入1400万澳元，将20万份病历数字化，电子病历系统（EMR）将在米杜拉、埃丘卡（Echuca）和天鹅山（Swan Hill）三地分阶段部署。三年后，朱克斯告诉ABC News，住院病历至今仍未实现数字化，"我们需要更多资金和时间才能完成过渡"。"从我们的角度来看，我们只是在现有资源的约束下开展工作，"他说。

州政府发言人在一份声明中将电子病历部署定性为"一项复杂的多年期转型"，称Loddon Mallee地区的电子病历项目仍在推进之中，并强调"政府正在维多利亚州公立医疗系统内逐步推行电子病历与CareSync Exchange，以减少对纸质流程的依赖、改善患者信息的可及性"。州政府究竟已向该院投入多少资金、为何三年间未兑现承诺，声明中并未说明。

在该院实习的一名医学生以匿名方式告诉ABC News，这套本质上是"混合"的纸质系统"危险"，患者无法得到所需的照护。"我们查房时常常会看到医生用手指顺着病历纸划下去，然后说'我认不出来，算了，下一页'，"她说。"这很危险，我无法相信2026年我们米杜拉还在用纸质系统。"她补充说，自己理解为何一些居民对前往该院就诊感到担忧，并称"如果是员工的错，但我自己要是出了问题，我会跳上车直接开去本迪戈（Bendigo）"。

澳大利亚医学协会维多利亚州分会主席西蒙·贾德金斯（Simon Judkins）告诉ABC News，区域医院长期依赖高流动性临时员工（locum staff）、对系统流程不熟悉，可能是导致这起失误的原因之一。"这是一个依赖个人熟悉工作流程的系统，当这些人不在时，类似的问题就会被遗漏，"他指出。他同时表示，维多利亚州缺乏"系统性或体系性的IT响应——我们正试图修复这一点"，区域与农村地区"亟需在数字化升级上追赶"。

医疗过失领域资深律师迈克尔·帕萨罗（Michael Passaro）将这一事件描述为"令人深感不安"，呼吁展开"彻底且透明"的调查。他强调："紧急转诊单不只是文书工作，它代表的是一位可能正在等待救命照护的患者。任何患者都不应因为自己的转诊单被遗忘在箱中未分诊，而承受本可避免的伤害。"

维多利亚州政府发言人则对受影响患者及其家属"深表关切"，并表示"一旦出现问题，医疗机构必须对事件经过进行复盘，公开调查发现，并采取措施降低再次发生的风险"。

截至目前，仍有若干关键事实未对外厘清：克罗齐尔关于"一名患者已死亡"的陈述基于其个人"了解"，相关数字与责任归属有待官方调查确认；维多利亚州目前仍完全依赖纸质病历的医院具体数量未予披露；州政府对2023年承诺的兑现进度、是否调整资金安排等问题，亦未在公开声明中作出具体回应。