ATSB终报：致命坠机前已有未申报尾旋违规，举报壁垒阻断监管干预

据澳大利亚广播公司（ABC）报道，澳大利亚运输安全局（ATSB）发布的最终报告认为，2月6日，一架单引擎塞斯纳210N在南澳古尔瓦附近Long Bay海域坠毁。报告判断，53岁飞行教官利奥·霍华德很可能为让飞行员练习尾旋改出，在这架未获准进行有意尾旋的飞机上实施尾旋进入。霍华德与两名分别为18岁和20岁的年轻飞行员全部死亡。飞机从古尔瓦机场起飞，沿海岸飞往默里河口，12分钟后进入快速下降并撞入海中。

ATSB认为，这种未获准的尾旋一旦发展为完全尾旋，改出可能十分困难。进入尾旋后，左座飞行员很可能在尾旋初期错误处置改出动作，霍华德也未及时充分介入，以阻止飞机发展为完全尾旋并在当时可用高度内恢复。调查还指出，霍华德此前多次违规尾旋均在尾旋初期完成改出，这可能使他在逐步降低尾旋进入高度时更有信心。

调查人员检查以往飞行数据和机载视频后，确认霍华德在2023年至2025年间至少实施过六次空中尾旋。ATSB同时认定，他存在未向飞机运营商或澳大利亚民航安全局（CASA）报告的尾旋活动违规。由于这些违规没有进入报告链，相关活动未获制止。

ATSB记录的一次飞行显示，警告并非无人提出。一名飞行员明确告诉霍华德，该机不能用于尾旋；霍华德则称飞机已获尾旋认证，因此仍要实施。那名飞行员随后在包含多次失速、尾旋和螺旋俯冲的改出训练中感到恶心，返航时没有完成任何起落航线。霍华德最终也没有把该次飞行复核签为完成。

ATSB还记录，霍华德早在2009年便获准开展尾旋和特技训练；在奥尔丁加机场的另一家运营商处曾有学生投诉他，2022年还卷入一次“近碰撞”。学生投诉、近碰撞以及此后的违规尾旋记录，把风险信号追溯到坠机前数年。

更直接的制度裂缝出现在举报环节。ATSB首席委员安格斯·米切尔说：“其他飞行员知道这些未经许可的尾旋，却不愿举报，原因包括感到无力制止，或认为这并非自己的责任。”ATSB强调，这凸显了设计并推广能够识别并应对不安全飞行行为举报障碍的报告系统的重要性。

这些发现勾勒出一条断裂的信息与干预链：教员能够决定训练科目，其他飞行员掌握部分现场信息，却因无力感或责任切割不举报；运营商和CASA因未收到关于这些违规的报告而未能介入，相关活动因此未获制止。对事故演变，ATSB同样以“很可能”判断左座飞行员错误处置改出、霍华德介入不足。其结论指向的不只是坠机时的个人操作，而是异常训练、举报机制与监管干预之间的长期脱节。

ATSB强调，必须设计并推广能够识别并应对举报障碍的报告系统。报告揭示的断裂发生在坠机之前：异常训练与违规持续多年，信息却没有进入能够制止它们的环节。