新南威尔士州婚礼巴士致命事故调查：药物申报空白与招聘核查失灵

据澳大利亚ABC报道，2023年6月，一辆载有婚礼宾客的巴士在新南威尔士州猎人谷格雷塔附近一处椭圆形环岛失控侧翻并撞上护栏，造成10人死亡、25人受伤。三年多后发布的新南威尔士州交通安全调查办公室（OTSI）报告显示，巴顿此前已有一份载明其阿片类药物依赖和成瘾易感性的评估报告，原雇主也一度暂停其驾驶资格；他之后仍受聘于另一家巴士公司。报告披露的健康信息、招聘核查与药物规则之间存在明显监管断层。

司机布雷特·巴顿在认罪协议下，将10项误杀指控降为10项危险驾驶致人死亡罪；他另承认25项指控，被判监禁32年，其中24年为不得假释期。OTSI认定，巴士倾覆前时速达56.48公里，超过47公里便很可能导致翻车；巴顿当时服用了超过处方剂量的阿片类止痛药曲马多。

巴顿因背痛和长期使用曲马多，于2022年因一份工伤赔偿申请被送往疼痛管理中心。后续评估报告称，他存在“阿片类药物依赖障碍，并有成瘾易感性特征”。报告被送交其当时雇主CDC NSW后，公司于2022年6月暂停了他的驾驶资格。

2022年10月19日，巴顿原定接受独立医学评估，以决定是否复工，却在当天辞职，随后申请并入职Linq Buslines。OTSI调查称，受隐私法规限制，CDC NSW未在未经巴顿同意的情况下向Linq披露其健康信息。在另一起涉及Linq的案件中，法官称其对巴顿的任职前核查即便往轻里说也“只是轻率”，在极端情况下则是“完全疏忽”。

调查还发现，巴顿在CDC任职六年期间有12项投诉获支持，但这些信息没有提供给Linq。调查未发现新南威尔士州交通局（TfNSW）收到过有关巴顿 Substance misuse 史的报告，报告人包括巴顿本人、家庭医生和前雇主。

据澳大利亚ABC报道，曲马多对飞行员属于禁用物质，火车司机服用时则必须向TfNSW申报，但它并非巴士驾驶的禁用物质。OTSI称，州内没有一份明确列出商用巴士司机禁用或必须申报药物的清单，药物对驾驶能力的影响因而主要留给开处方的医生和司机本人判断。

州政府已接受或原则上接受OTSI涉及TfNSW的全部21项建议，另有20项建议涉及其他机构。州道路部长珍妮·艾奇森支持把需申报药物列入TfNSW医疗评估表，并预计相关改动将在12个月内作出。

马修和莉安·马伦夫妇失去了26岁的女儿丽贝卡。丽贝卡是一名初级医生。马伦夫妇承认巴顿的鲁莽驾驶正在受到惩处，但莉安·马伦对ABC说：“这场车祸是‘完美风暴’的结果——错误叠加、问责缺失、系统失灵、流程未能正常运作，以及机构之间完全不协调。”她补充道：“把它仅仅看成针对巴顿先生的案件，太过简单。”

事故中，35名乘客只有6人系上安全带。巴顿本人系了安全带，但没有按公司规程提醒乘客。事故后，澳大利亚联邦运输部门重新审查了巴士安全带规定，并批准要求巴士播放提醒乘客系安全带的视听信息。OTSI估算，按当时的整改进度，多数现役巴士要完全合规约需25年。新南威尔士州在2024年推出“巴士系安全带”宣传，州道路部长称这需要一次“文化转变”。

幸存者沙琳·琼基尔在事故中摔断骨盆和腰椎，髋部伤口还需要皮肤移植，经过数月治疗和康复才重新行走。她告诉ABC：“如果当时更多人系着安全带，我认为结果会不同。”

环岛设计也受到关注。OTSI认定，环岛本身符合标准，但椭圆形结构形成了一处逐渐收窄的弯道，要求司机同时调整车速和转向。新郎的父亲、资深道路工程师约翰·加夫尼认为，道路坡度是促成事故的因素。ABC还报道，事故发生时，巴顿驶入环岛前的引道没有设置降速标志。

Austroads目前正在修订针对椭圆形环岛的设计指引。加夫尼主张在引道增加侧翻预警标志，并设置40公里时速限速。

幸存者沙琳表示，OTSI报告提供了一份详细的改革蓝图，但建议本身及政府承诺只是成功的一半。她说：“我们希望把这件事盯到底，不能因为巴顿先生已被判刑，就让一切被遗忘。我们希望其他问题得到处理，也希望变革真正落实，保护我们所有人。”